Daimon Verlag

Psychotherapie und das Bild vom Menschen
von
Ernst Spengler

Kapitel 2

Welche Fächer sichern den Schutz der Patienten?

Bei der Zulassungsregelung für Psychotherapeuten bekämpfen die Vertreter eines Psychologiemonopols stets die sogenannte Äquivalenzklausel; diese ist in den meisten geltenden kantonalen Zulassungsbestimmungen auf Grund eines staatsrechtlichen Gutachtens (Müller/Saladin 1977) enthalten. Es handelt sich um den auch heute unverändert aus verfassungsrechtlichen Gründen notwendigen Zusatz, dass ausser Psychologie auch eine "gleichwertige" Vorbildung anerkannt werden könne.

Im Jahr 1980 hat das Bundesgericht entschieden, der Psychotherapeutenberuf gehöre zu den wissenschaftlichen Berufen gemäss Art. 33, 1 der Schweizerischen Bundesverfassung wie Arzt, Apotheker u.a., was deshalb eine Hochschulbildung voraussetzt (P 1418/79). Wenn inzwischen neu auch Fachhochschulabschlüsse gleichermassen anerkannt werden müssen, dann ist der Anspruch, nur Universitäts-Hauptfachpsychologen zur Berufsausbildung in Psychotherapie zuzulassen, ohnehin obsolet.

Bei der Frage, was denn eine gleichwertige Vorbildung (zur Psychologie bzw. zur Medizin) auf Hochschulniveau sein könne, wird meist in juristischer Ahnungslosigkeit um eine inhaltliche Gleichwertigkeit gestritten. So argumentiert V. Hobi von der Universität Basel seit Jahren, es gebe "nichts Gleichwertiges" zu einem Psychologiestudium. Darum geht es aber gar nicht. Rechtlich relevant ist allein die Gleichwertigkeit des Patientenschutzes. Die Handels- und Gewerbefreiheit darf im Falle der Psychotherapie vom Gesetzgeber nur eingeschränkt werden, um den Schutz der Patienten vor unsachgemässer Behandlung zu sichern, und das soll mit Ausbildungsteilen erreicht werden, die diesen Schutz gewährleisten. Dabei sind drei Grundsätze einzuhalten, nämlich: die einschränkende Massnahme muss im öffentlichen Interesse liegen (beim Patientenschutz trifft das zu), auf einer gesetzlichen Grundlage beruhen und zudem verhältnismässig sein.

Wenn die Absolvierung der letztlich diesen Schutz gewährleistenden Fächer nachgewiesen wird, dann besteht die rechtlich erforderliche Gleichwertigkeit. Es braucht daher nicht - irgendein - Psychologiestudium, das als solches überhaupt nicht auf den für die Psychotherapie erforderlichen Patientenschutz ausgerichtet ist. Das wäre bereits eine unverhältnismässige Einschränkung. Auch Psychologen sollten die Absolvierung jener Ausbildungsteile nachweisen, die für den Patientenschutz als notwendig erachtet werden. Im Sinne der Rechtsgleichheit muss das für alle Hochschulabschlüsse gleich gelten, so dass das Studium von Architektur über Chemie, Ingenieurwissenschaften bis Zahnheilkunde als Erfüllung des Erfordernisses eines Hochschulabschlusses anzusehen ist. Die psychotherapierelevanten Fächer (theoretische Grundlagen der Psychotherapie, der Psychiatrie und der Neurologie, Psychopathologie, allgemeine Neurosenlehre, Entwicklungspsychologie) sowie in erster Linie dann die spezielle Berufsausbildung in Psychotherapie (mit Behandlungstechniken, Soziopsychosomatik und anderem) müssen den Patientenschutz gewährleisten. Es ist zwar nützlich, sich die Inhalte der den Patientenschutz sichernden Fächer, soweit dort überhaupt angeboten, schon an der Universität anzueignen, notwendig ist es aber erst in der zusätzlichen Berufsausbildung in Psychotherapie, denn erst diese berechtigt zur selbständigen Heilbehandlung .

Statt endlos und letztlich fruchtlos um die Zuständigkeit des Ausbildungsortes zu streiten, sollte man somit besser die Sachgebiete definieren, die zur Erfüllung des Patientenschutzes unabdingbar sind. Damit wird die Fachkompetenz erreicht, die für psychotherapeutische Heilbehandlungen grundsätzlich nötig ist. Hierfür sind nicht alle 14 Fächer des Charta-Ergänzungsstudiums nötig; es garantiert somit mehr, als zur Erfüllung der Äquivalenz rechtlich erforderlich ist.

Absurdes als Stütze des Psychologenmonopols

Nun hat im August 2000 der Zürcher Kantonsrat eine Revision des Gesundheitsgesetzes verabschiedet, das die Zulassung zum Psychotherapeutenberuf wiederum ausschliesslich auf Psychologen einschränkt und keine Äquivalenzklausel enthält. Es wäre zwar erfreulich, wenn Zürich mit seiner hohen Therapeutendichte und als Standort der meisten Schweizer Ausbildungsinstitutionen für Psychotherapie als bald einer der letzten Kantone endlich eine Zulassungsregelung zur Psychotherapie bekäme (1978 wurde der erste Entwurf von der Gesundheitsdirektion veröffentlicht!). Aber der über zwanzigjährige Leidensweg ist wegen des Psychologenmonopols nicht beendet. Diese Regelung ist erneut mit den Regelungen der andern Kantone inkompatibel. Manche Praxisbewilligungsinhaber aus andern Kantonen, die laut Bundesgesetz über den Binnenmarkt problemlos ihren Arbeitskanton wechseln können sollten, werden wegen der Einschränkung auf Psychologieabsolventen im Kanton Zürich keine Praxisbewilligung erhalten; gerichtliche Auseinandersetzungen sind vorprogrammiert. Aus diesem und aus den bereits diskutierten verfassungsrechtlichen Gründen wird auch diese Zürcher Regelung 2000 mit staatsrechtlicher Beschwerde angefochten, damit das Bundesgericht endlich die Streitfrage der Zulässigkeit oder Verfassungswidrigkeit eines Psychologenmonopols rechtsgültig entscheidet. Damit wird voraussichtlich etwa Ende 2002 diese Frage endgültig vom Tisch sein und der kräfteverschleissende politische Machtkampf um diese Frage hinfällig werden.

Auch beim Erlass dieses Zürcher Gesetzes hat sich das Psychologische Institut der Universität Zürich (in einem Schreiben vom 17. Mai 2000 an die Präsidenten der Kantonsratsfraktionen) mit dem Hinweis auf die "Wissenschaftlichkeit" für ein Psychologenmonopol stark gemacht und die Frage eines "gleichwertigen" Studienganges nur auf der Basis eines Vergleiches mit einem Psychologiestudium abgetan. Dass es nicht darum, sondern um die verfassungsrechtliche Gleichwertigkeit des Patientenschutzes geht, ist offensichtlich gar nicht bekannt. Weiter wird davor gewarnt, wenn weitere Ausbildungsgänge in Zürich zugelassen würden, sei bei der Einführung des freien Personenverkehrs nach Inkrafttreten der bilateralen Verträge mit der EU mit dem "Einströmen einer Vielzahl von deutschen Psychotherapeuten zu rechnen", die kein Psychologiestudium absolviert haben. Und G. Geeser, Präsident des Verbandes Zürcher Krankenversicherer, veranschlagt die "Kosten für die nichtärztliche Psychotherapie im Kanton Zürich bei einer liberalen Zulassungspolitik auf 250 Millionen Franken", was einem "Prämienschub von 10 %" entspreche (Brief an die Fraktionen der CVP, FDP und SVP vom 19. Mai 2000).

Bezüglich der wissenschaftlichen Qualität der Psychotherapieausbildung sei - neben den in späteren Kapiteln noch zu diskutierenden Prämissen - am Rande erwähnt, dass die Verbindung der Schweizer Ärzte (FMH) seit 1998 für den Facharzttitel Psychiatrie und Psychotherapie eine dreijährige psychotherapeutische Ausbildung verlangt, und zwar mit einer der gewählten Methode entsprechenden Lehrtherapie (zuvor nie gefordert) und 125 Stunden psychotherapeutischer Supervision. Diese Ausbildung in der ärztlichen Weiterbildung wird von einigen psychotherapeutischen Ausbildungsinstitutionen angeboten, so auch vom C.G. Jung-Institut Zürich, das nach vier Pilotkursen seit Frühjahr 2000 den ersten Dreijahreskurs für Ärztinnen und Ärzte durchführt.

Zur Schwarzmalerei über eine angebliche Überschwemmung mit Psychotherapeuten, wenn kein Psychologiemonopol verlangt werde: Die Hochschulvorbildung ist hierfür nicht bestimmend. Eine wirksamere Hürde besteht in der Anerkennung jener Ausbildungsinstitute, welche eine Spezialausbildung in Psychotherapie gemäss Chartanormen anbieten. Damit erst wird - auch für Absolventen irgendeines Hauptfachpsychologiestudiums - Gewähr für genügenden Patientenschutz geboten. Zudem werden an diesen Institutionen die Auszubildenden vor und während der Ausbildung bezüglich ihrer Eignung und ihrer persönlichen Entwicklung beurteilt; ungeeignete Leute werden ferngehalten (dieser "Filter" von grösster Wichtigkeit für den Patientenschutz ist an der Universität nicht möglich). Die privaten Ausbildungsinstitutionen (einige sind gemeinnützige Stiftungen) beanspruchen keine staatliche Finanzierung oder Subventionierung, daher verhindern die von den Studierenden selbst zu tragenden Kosten der Psychotherapieausbildung (unter anderem 300 Sitzungen Lehrtherapie als Selbsterfahrung und 250 Sitzungen Supervision) wirksam eine künftige Überschwemmung.

Hierzu noch einige Zahlenvergleiche: In den 50 Jahren seit der Gründung bis 1998 hat das C.G. Jung-Institut Zürich, eines der grössten der Psychotherapie-Ausbildungsinstitute, 857 Studierende aus allen fünf Erdteilen diplomiert, also im langjährigen Durchschnitt 17 pro Jahr. In der gesamten Schweiz sind davon heute rund 300 tätig, davon 35 Kinder- und Jugendlichentherapeuten, bei denen übrigens Mangel besteht. Zum Vergleich: Allein an der Universität Zürich sind zurzeit etwa 1400 Studierende in den Psychologie-Hauptfächern immatrikuliert; jährlich schliessen hier rund 140 ab, von denen ein grosser Teil mangels attraktiver Alternativen in die Psychotherapie möchte.

Erstaunlich ist die Nonchalence, mit der Geeser von "Kosten" und "Prämienschub" spricht. Tatsache ist, dass die Psychotherapeuten bis heute überhaupt keine Pflichtleistungen der Krankenkassen beanspruchen können. Beim Erlass des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) weigerten sich die eidgenössischen Räte, den Beruf des Psychotherapeuten im KVG als selbständigen Leistungserbringer (wie Arzt oder Chiropraktor) aufzuführen, obwohl der SPV seit 1991 in mehreren Demarchen auf die Verfassungswidrigkeit dieser Diskriminierung gegenüber den ärztlichen Psychotherapeuten (Verletzung des Gleichbehandlungsgebotes bei Gewerbegenossen) hingewiesen hatte. Wo aber gar keine Vergütung aus der Grundversicherung ausbezahlt wird, entstehen weder "Kosten" noch "Prämienschübe".

Heute werden einzig über die (nicht obligatorisch abzuschliessenden) Zusatzversicherungen bescheidene, nicht kostendeckende Beiträge an nichtärztliche Psychotherapien bezahlt, wobei die Höhe der jährlichen Leistungen bei der Mehrzahl der Krankenkassen auf 1000 bis 3000 Franken (Extreme Einzelfälle: 600 bis 5000 Franken) begrenzt ist. (Zum Vergleich: den Patienten der ärztlichen Psychotherapeuten werden aus der Grundversicherung während der ersten drei Jahre wöchentlich zwei Sitzungen vergütet, was bei einem Zürcher Stundenansatz von Fr. 162.50 und angenommenen 80 Sitzungen im Jahr Fr. 13'000 ergibt.)

Zum Trost für die Nichtnennung des Psychotherapeutenberufes als Leistungserbringer in der Grundversicherung des KVG beauftragte das Parlament den Bundesrat, eine Verordnung zu erlassen, welche Pflichtleistungen für nichtärztliche Psychotherapie aus der Grundversicherung ermöglichen soll, wenn ein Arzt die Therapie anordnet. Der entsprechende Passus der Vergütungspflicht für "Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen", war schon im alten KUVG enthalten, aber nie für Psychotherapie gedacht gewesen; auf diese angewendet werden konnte er nicht. Das Bundesamt für Sozialversicherung hat nun seit einigen Jahren einen solchen Verordnungsentwurf bereit. Im Zuge des "Stopps für neue Leistungen" aus "Spargründen" bleibt er aber in der Schublade, während das Parlament ungeachtet des angeblichen "Stopps" mehrmals neue Kassenleistungen beschlossen hat, zum Beispiel für Alternativmedizin ... Auch hier also, entgegen den Behauptungen von Geeser, keine Kosten bisher für nichtärztliche Psychotherapie!

Nur am Rande sei hierzu noch bemerkt, dass die Vorschrift, eine Psychotherapie müsse von einem Arzt angeordnet werden, damit sie (irgendwann künftig) von den Kassen als Pflichtleistung zu vergüten ist, mit grösster Wahrscheinlichkeit ebenfalls verfassungswidrig ist. Im Jahr 1985 machte der Kanton Waadt die Berufszulassung zur selbständigen Psychotherapie von einer ärztlichen Anordnung abhängig. Der SPV focht dies mit staatsrechtlicher Beschwerde an; das Bundesgericht befand die Vorschrift als verfassungswidrig und hob sie auf. Zulassung zum Beruf und Zulassung zur Finanzierung durch die Krankenkassen sind verfassungsrechtlich gleich zu beurteilen: die Einschränkung der einen wie der andern erscheint als Verletzung der Wirtschaftsfreiheit (Art. 27 BV). Hier herrscht heute zweierlei Recht in der Schweiz trotz einer Verfassung: Den Kantonen ist es zwingend verboten, eine ärztliche Anordnung für Psychotherapie zu verlangen, aber in Bundesgesetzen bzw. sich darauf abstützenden Verordnungen des Bundesrates gilt dies als rechtens. Da sich auch bei der letzten Verfassungsrevision vom Herbst 1999 der Nationalrat in letzter Sekunde in der Einigungskonferenz gegen die vom Ständerat gewollte Verfassungsgerichtsbarkeit für Bundesgesetze im Anwendungsfall durchgesetzt hat, kann die Verfassungswidrigkeit von Teilen von Bundesgesetzen weiterhin nicht beim Bundesgericht angefochten werden. Diese groteske Situation muss aus Gründen der Rechtsgleichheit endlich korrigiert werden. Dann wird es den Psychotherapeuten möglich sein, ihr verfassungsmässiges Recht auf Gleichbehandlung mit den ärztlichen Psychotherapeuten auch beim KVG durchzusetzen, womit auch die unsoziale Diskriminierung unserer Patienten durch das KVG endlich beendet wird.

Es ist schwierig, die Vielfalt dieser komplexen Zusammenhänge in einer politischen Auseinandersetzung den Mitgliedern von gesetzgebenden Behörden zu vermitteln. Parlamentarier aller Stufen sind chronisch überlastet und lesen differenzierte Stellungnahmen nur in Ausnahmefällen. Um so eher sind sie anfällig für polemische Schlagworte, auch wenn diese völlig absurd sind. Dies trifft besonders zu für die Behauptungen des Kassenvertreters Geeser bezüglich "Kostenschub" für die Krankenkassen.

Wahr ist nämlich, dass die Kassen nicht einmal in der Lage (oder willens?) sind, die bisher konkret angefallenen Kosten für (nichtärztliche, selbständig durchgeführte) Psychotherapien aus den Zusatzversicherungen offenzulegen. Die einzigen je veröffentlichten Zahlen über effektive Kosten sind jene der früheren Krankenfürsorge Winterthur (KFW), mit welcher der Schweizer Psychotherapeuten-Verband 1986 einen Kostenübernahmevertrag abgeschlossen hatte. Im Jahr 1991 betrugen sie Fr. 4.82, also unter 5 Franken pro Versicherten (die gesamten Krankenpflegekosten von 1990 pro Versicherten der KFW waren 270 mal höher). Rechnet man die 2,043 Mio. Fr. Psychotherapiekosten der damals 470'000 Versicherten hoch auf 6,815 Mio.Versicherte der Schweiz, so wären das damals gesamtschweizerisch 29,6 Mio. Franken gewesen, bei einem Stundenansatz von Fr. 85, den die KFW zahlte. Zum heutigen Psychotherapietarif der Invalidenversicherung, welche mit dem SPV seit 1989 einen Vertrag hat, von Fr. 130 pro Stunde erwüchsen somit gesamtschweizerisch Kosten von 45,3 Mio. Fr. pro Jahr.

Geeser schreibt ferner, je liberaler eine kantonale Zulassungsvorschrift sei, desto leichter könnten Leistungserbringer im Rahmen der Krankenversicherung tätig werden. Auch das ist frei erfunden. Faktum ist, dass in 18 Kantonen Zulassungsregelungen mit einer Äquivalenzklausel (andere Hochschulabschlüsse als Psychologie) seit Jahren in Kraft sind, ohne dass je eine Krankenkasse Alarm geschlagen hätte wegen "zu liberaler Regelung" und angeblicher Kostenfolgen in der Grundversicherung. Geeser verschweigt, dass die (künftige) Zulassung zur Tätigkeit in der Grundversicherung bereits rechtsgültig in Art. 58 KVG geregelt ist: Nach dem geplanten Erlass einer bundesrätlichen Verordnung werden nur jene Psychotherapiemethoden in der Grundversicherung (Pflichtleistungen) zugelassen, welche ihre Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit nachweisen. Der Forschungsaufwand, der hierzu nötig ist, beträgt für eine Methode gut eine halbe Million Franken und rund 5 Jahre Zeitaufwand. Diese Barriere (und nicht die Art der kantonalen Praxisbewilligung) verhindert wirksam einen Massenzulauf (auch ausländischer Psychotherapeuten) zu den Krankenkassenleistungen. Zudem müssen neu auch ärztliche Psychotherapeuten den selben Nachweis für ihre Methoden erbringen. Längst nicht alle auf dem Markt präsenten Therapiemethoden werden die Bedingungen des KVG erfüllen können.

Es soll an dieser Stelle nicht weiter auf die Fragen einer zweckmässigen Zulassungsregelung eingegangen werden. Im vorliegenden Zusammenhang dient der Verweis auf die erfolgten Auseinandersetzungen nur der Sichtbarmachung der macht- bzw. standespolitischen Motive, die hinter dem vorgeschobenen Deckmäntelchen der "Wissenschaftlichkeit" bestimmend sind.

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