Daimon Verlag

Psychotherapie und das Bild vom Menschen
von
Ernst Spengler

Kapitel 3

Im Zusammenhang mit der zum Teil sehr emotional geführten Auseinandersetzung um die Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und Wissenschaftlichkeit von Psychotherapien scheint sich inzwischen das Schwergewicht der Diskussion auf die Frage verschoben zu haben, welche Art von Psychotherapiewissenschaft denn zur Erfassung von Phänomenen des menschlichen Seins adäquat sei. Vordergründig geht es um die Art, wie Psychotherapieforschung bzw. -evaluierung erfolgen soll. Dahinter aber steht die Frage, ob die Paradigmen der Naturwissenschaften, welche heute "Wissenschaftlichkeit" für sich in Anspruch nehmen, überhaupt in der überlieferten Weise haltbar sind. Und zwar zunächst einmal in den Naturwissenschaften selbst. Wenn es sich zeigen sollte, dass sie dort bereits überholt sind - und das ist der Fall -, dann ist die Forderung vollends überholt, dass auch in der Psychotherapie nur das als "wissenschaftlich" gesichert gelten könne, was unter diesen Paradigmen erforscht und nach diesen Methoden erfasst worden sei. Ein solches Paradigma ist die Trennung zwischen dem "Erkenntnissubjekt" und dem "Erkenntnisobjekt" in der Absicht, physikalische Forschungsmethoden in der Psychotherapie einzusetzen und die subjektiven Einflüsse des Forschers möglichst zu eliminieren. Tschuschkes Vermutung, die von Grawe so hektisch betriebene öffentliche Propaganda bezüglich einer angeblichen Überlegenheit von Verhaltenstherapie sei in Verbindung zu sehen mit einem obsolet gewordenen Forschungsparadigma und damit als "Versuch, ein gestrandetes Schiff noch in einen sicheren Hafen zu bringen", erscheint in diesem Zusammenhang nicht abwegig (Tschuschke et al. 1997, S. 14).

Es ist hier wiederum nicht der Raum, die bisherige Entwicklung der Psychotherapieforschung darzustellen. Einen instruktiven Überblick gibt Gerd Rudolf unter dem Titel "Taxonomie der Psychotherapieforschung" (Rudolf 1998). Von der klassischen Fallgeschichte über die Phase der Rechtfertigung zur differenziellen Effizienzforschung geht die Entwicklung zur praxisbezogenen Psychotherapieforschung. Die Zeit der unter künstlichen Laborbedingungen realisierten Studien ist vorbei. Die Praktiker rebellieren heute zu Recht dagegen, dass ihre Arbeit unter praxisfremden Bedingungen "überprüft" wird. Unter natürlichen Bedingungen werden mit echten Patienten mit meist je mehreren unterschiedlichen Störungen Therapien durchgeführt, die in der Regel so lange dauern, bis Patient und Therapeut übereinkommen, sie zu beenden. In diesem realen Setting sind keine Manualisierung der Therapie, keine Randomisierung (Zufallsauswahl) der Stichproben und - aus praktischen wie ethischen Gründen - keine unbehandelten Kontrollgruppen möglich. Die Forschung muss also die realen Geschehnisse bearbeiten und nicht einfach alles ausschliessen, was nicht in ihre nur scheinbar exakten Schemata passt. Wer aber dies fordert, wird rasch verdächtigt, die Wissenschaftlichkeit preiszugeben, in eine Pseudowissenschaftlichkeit zu geraten und unglaubwürdig zu werden (Minz et al. 1996).

Das krampfhafte Festhalten an alten methodischen Dogmen setzt Formales (Zählen und Messen) über Inhaltliches (das empathische Erleben und Verstehen) und postuliert die Vorherrschaft des Experiments und der Hypothesenverifizierung über alle andern Formen des Erkennens. Forschung in der Praxis soll aber nicht Grundlagenwissen vermehren, sondern Handlungswissen optimieren. Damit rückt das Inhaltliche in den Vordergrund, und "dann ist an erster Stelle nicht die Methodik, sondern das Menschenbild zu diskutieren" (Rudolf 1998). Dies heisst den Menschen nicht allein in symptomzentrierten Störungsbildern gemäss Diagnosenkompendien wie DSM IV oder ICD-10 zu erfassen, also in "theoriefreien Deskriptionen", sondern auch das miteinzubeziehen, was anthropologisch und philosophisch zum Menschen gehört.

Schon die Zielsetzungen von Psychotherapien sind selbstverständlich seit je weltanschaulich und politisch mitbestimmt. Die Weltgesundheitsorganisation WHO definierte im Jahr 1948 Gesundheit als "Zustand des vollständigen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur als das Fehlen von Krankheit oder Schwäche" (Schlegel 1999, S. 11 ff). Offenbar erschien dieses Maximalziel später als kaum erreichbar, denn 1987 wurde die Definition neu formuliert: "Gesundheit ist die Fähigkeit und die Motivation, am Leben teilzunehmen und einen Beitrag zum Leben der Gemeinschaft zu leisten." Diese Formulierung passt besser zu der in unserer Arbeit noch darzustellenden Dynamik des menschlichen Seins. Sie erfasst die Notwendigkeit, die eigene Individualität zu entwickeln und diese in der Gemeinschaft zum Wohl aller einzusetzen. - Nur am Rande sei vermerkt, dass die Begriffe Gesundheit und Krankheit nicht distinkte Zustände sind, sondern eher als Pole einer Gegensatzskala aufzufassen sind. Was als gesund und was als krank betrachtet wird, ist überdies von jeher den mannigfaltigen gesellschaftlichen Konventionen zu unterschiedlichen Zeiten unterworfen. Heute neigt man dazu, Gesundheit im Lichte der soziopsychosomatischen Selbstregulationsfähigkeit des Menschen zu sehen. Als Krankheiten wären dann Zustände zu bezeichnen, die ein solches Mass an Ungleichgewicht erreicht haben, dass sie aus eigenen Ressourcen (den Anpassungs- und Bewältigungsstrategien) nicht mehr bewältigt werden können (Frischenschlager 1996).

Unter dem Druck der Kostenaufblähung im Gesundheitswesen kommt von Kostenträgerseite zunehmend die Forderung auf, dass nicht mehr das Gesundwerden das Ziel sei, sondern die Fähigkeit, mit einem gewissen Mass von Beschwerden erträglich zu leben. Das ist allerdings nichts Neues, denn das müssen die Menschen seit je. Welches Mass aber noch als "erträglich" gelten soll und wer es bestimmt, das dürfte noch Gegenstand mancher politischer und gerichtlicher Auseinandersetzungen sein.

Wir werden uns im weiteren Verlauf dieser Arbeit mit der Frage der ontologischen Ausrichtung des Menschen beschäftigen, um von dort her mögliche Zielsetzungen für Psychotherapie weiter zu erhellen. Im jetzigen Zusammenhang geht es um die unterschiedliche Zielsetzung, die daraus resultiert, dass die traditionelle klinische Forschung vom Konzept der eng definierten symptombezogenen Störung ausgeht, die es zu beseitigen gilt, während die tiefenpsychologischen Schulen, aber auch die humanistischen, über die Symptomlinderung hinaus eine Persönlichkeitsveränderung anstreben. In der Praxis gibt es nämlich nur selten monosymptomatische Patienten. Die meisten haben mehrere sich überlagernde Störungen, die aber in den klinischen Studien zugunsten einer Hauptstörung vernachlässigt werden. So werden komplexe Persönlichkeitsstörungen, welche beispielweise die Beziehungen, die Identität, die Autonomie bzw. die Selbsthaftigkeit der Daseinsvollzüge beeinträchtigen, von den beschreibenden Diagnosesystemen (z.B. ICD-10) überhaupt nicht in ihrem Zusammenhang erfasst, weil ihnen die Sicht der Seinsdynamik fehlt.

Eine praxisbezogene Psychotherapieforschung muss auf - bei manchen Schulen noch zu entwickelnden - Konzepten der Persönlichkeit, deren Entwicklung und Störungen, gemessen am zugrundegelegten Menschenbild, aufbauen. "Erst auf dieser konzeptuellen Basis können jene Operationalisierungen vorgenommen werden, mit deren Hilfe sich empirische Forschung betreiben lässt" (Rudolf et al. 1997). Dabei erhalten das Individuelle und das "Subjektive" grössere Bedeutung als das Allgemeine und "Objektive" (die Anführungszeichen bedeuten, dass diese Begriffe einer Wissenschaftsauffassung entsprechen, die noch der cartesianischen Tradition verhaftet ist). Der einzelne Fall als das real zu Untersuchende bekommt so ebenfalls mehr Gewicht als der Durchschnitt aller Fälle (der bloss eine statistische Grösse ist, aber real so nicht vorkommt) oder Verläufe. Man könnte sogar formulieren: "Jeder neue Einzelfall kann durch bisher erworbenes theoretisches Wissen nur teilweise verstanden werden und wird sich durch seine Einmaligkeit jeder 'generalisierten Festlegung' partiell entziehen" (Leuzinger-Bohleber 1998).

Auch beim Ziel der Persönlichkeitsveränderung hat die Methode und die Behandlungstechnik des Therapeuten ihre Funktion. Von weitaus grösserer Bedeutung für den Prozessverlauf sind jedoch der Therapeut als Person und der Einfluss der therapeutischen Beziehung zwischen Patient und Therapeut. Sie sind das eigentliche "Behandlungsinstrument" und weniger die Interventionstechnik. Denn auch der Patient ist nicht einfach "Objekt" der Behandlung, sondern die Therapie kommt nur dann voran, wenn er selber aktiv daran mitwirkt. Die entscheidende Bedeutung dieser Mitwirkung wird später aus unserer weiteren Erörterung der Selbsthaftigkeit des menschlichen Seins tiefer verständlich werden.

Die unumgängliche, zwar individuell verschiedene Beteiligung des Patienten am therapeutischen Prozess hängt von manchen Umständen ab, so von seiner Fähigkeit zur Selbstwahrnehmung, seinen Äusserungsmöglichkeiten (verbal, mimisch, gefühlshaft, durch Malen usw.) von der Art und vom Grad seiner Lebensbeeinträchtigung, von seinem Leidensdruck und der Motivation für eine Veränderung, um nur einiges anzudeuten. Schon allein deshalb ist offensichtlich, dass eine Therapie nicht einfach maximal 40 Stunden dauern kann, wie Grawe (auf Grund einer von ihm falsch wiedergegebenen Studie von Howard) postuliert hat. Individuell verschiedene Patienten benötigen verschieden lange Zeiten, um eine Entwicklung - zudem meist von völlig verschiedenen Ausgangspunkten aus - zu realisieren. Je früher im Leben ein hemmender Einfluss die normale Entwicklung gestört hat und je länger die Störung bestehen blieb, desto mehr Zeit braucht ein Mensch, um zu gesunden (diese "Regel" beansprucht nicht "allgemeine" Gültigkeit, weil wiederum individuelle Momente in jedem Einzelfall den therapeutischen Verlauf anders bestimmen können).

Vom gesellschaftlichen Standpunkt aus bleibt dennoch der Anspruch berechtigt, dass die therapeutischen Schulen den Zusammenhang zwischen ihren schulspezifischen Zielen der Persönlichkeitsumstrukturierung und der Besserung bzw. Heilung von Krankheit explizieren. Auch muss erhellt werden, welcher approximative Zeit- und damit Finanzaufwand für diesen Prozess benötigt wird (jedenfalls, wenn die Finanzierung der Therapie über kollektive Träger erfolgen soll). Schliesslich müsste auch belegt werden, ob die erreichten Veränderungen dauerhaft bleiben oder ob später weitere Behandlungsschritte nötig werden.

Anderseits dürfen an psychotherapeutische Behandlungen nicht Forderungen gestellt werden, die beispielweise an die Medizin nicht gestellt werden. Vor allem Krankenkassen, aber auch Politiker sind fehlgeleitet, wenn sie partout die Wirksamkeit einer Therapie in einer begrenzten Zeit fordern und dann einfach die Finanzierung abklemmen mit der Begründung, eine Behandlung, die bis dann keine Heilung zustandebringe, sei untauglich und abzubrechen. In der Medizin werden unheilbar Krebskranke auch nicht einfach von einer Weiterbehandlung ausgeschlossen und die medizinische Wissenschaft als untauglich und unwirksam erklärt. Vor allem jene Psychotherapeuten, die in psychiatrischen Kliniken gearbeitet haben, kennen sehr wohl jene Fälle, wo Menschen auch nach der Entlassung noch jahre- wenn nicht lebenslange Begleitung brauchen, was vor zwanzig Jahren bei den Krankenkassen noch unter dem Titel "stützende Psychotherapie" akzeptiert und (als freiwillige Leistung) bezahlt wurde. Damals war den Kassen noch bewusst, dass so manche erneute Klinikeinweisung vermieden werden konnte und solche Psychotherapie trotz ihrer Dauer somit weniger kostete.

Im Jahr 1996 veranstaltete der Schweizer Psychotherapeuten-Verband zusammen mit der Charta für Psychotherapie in Zürich einen Psychotherapiekongress, an dem einige der renommiertesten Psychotherapieforscher der Welt teilnahmen. "Psychotherapie - Antworten auf die neue Herausforderung: Welche Ziele? Welche Forschung? Welche Ausbildung?": schon der Titel verrät, dass man sich der Auseinandersetzung mit dem von klassisch-naturwissenschaftlichen, am Laborexperiment orientierten Methoden und Zielen beherrschten Wissenschaftsgebaren stellen wollte. Und der Kongress sollte den Praktikern Gelegenheit bieten, mit den Forschern ins Gespräch zu kommen. Nachdem zuvor Leute wie Grawe (welcher eingeladen war, aber nicht teilnahm) auf den Methoden, auf der Wissenschaftlichkeit und auf der Ausbildung der meisten psychotherapeutischen Schulen herumgehackt hatten, war es erfrischend zu hören, wie bedeutende Forscher erkannt haben, dass ein Paradigmenwechsel fällig war. Wichtigstes Fazit, das von fast allen Forschern akzeptiert wurde: die Forschung muss die realen Verhältnisse untersuchen, welche in konkreten, echten Therapieverläufen auftreten. Und die Erfassungsmethoden bzw. Messinstrumente müssen der Eigenart und den theoretischen Konzepten des jeweiligen Verfahrens gerecht werden. Neben quantitativen, statistischen Auswertungen, deren Gültigkeitsgrenzen bzw. deren Sinn besser beachtet werden muss (Rüger 1996), sind vor allem bei den psychodynamischen Therapiemethoden auch qualitative Forschungsmethoden einzubeziehen (Rudolf 1996).

Da es im hier relevanten Zusammenhang nicht darum gehen kann, die Ergebnisse dieses Kongresses zu referieren (diese werden sich in den neuen Forschungsdesigns niederschlagen), seien nur einige Glanzlichter erwähnt: So stellt der "Vater der Psychotherapieforschung", Hans Strupp, die Prognose, dass die psychodynamischen Therapien auch im Jahr 2010 noch aktuell sein werden (Strupp 1996). Und Kriz bringt das Verhältnis von Forschung und Praxis auf den Punkt, indem er fordert, dass die Forschung der "Arbeit am Lebendigen" Rechnung zu tragen habe. Statt dessen aber propagiere die abendländische Wissenschaft "Tugenden" für Forschungsmethoden, die bei unseren Patienten zur Kontrolle der Angstabwehr dienen, nämlich die möglichst weitgehende Ausschaltung von Unvorhersehbarem, Unkontrollierbarem, die Reduktion von Einflussvariablen, die möglichst weitgehende Prognose der Ergebnisse von Handlungen, die maximale Kontrolle dessen, was passieren kann, das Verbergen der eigenen Motive und Emotionen hinter einer "richtigen" Vorgehensweise, d.h. Methodik, die Beschränkung der Erfahrungen auf jenen Bereich, der durch sogenannt "zulässige" Fragen und Vorgehensweisen vorab definierbar ist (Kriz 1996). Dieses Wissenschaftskorsett engt die Forschung so ein, dass es die Vielfalt und Buntheit des Lebendigen erstickt, statt es adäquat zu erkennen. Die Frage, ob die Psychotherapie wissenschaftlich genug sei, sollte umgekehrt lauten: Genügen die Wissenschaft und ihre bisherigen Forschungsmethoden der Psychotherapie bzw. der Erforschung des Lebendigen (Maslow 1977)?

Weitere Forschung zur Jungschen Psychotherapie

Seit 1997 läuft in der Schweiz ein Psychotherapieforschungsprojekt, an dem sich die Schweizerische Gesellschaft für Analytische Psychologie (die Berufsvereinigung der Jungianer in der Schweiz) und das C.G. Jung-Institut Zürich, Küsnacht, personell bzw. finanziell beteiligen. Es handelt sich um die "Praxisstudie Analytische Langzeittherapie", die als Schweizer Teil der "Heidelberger Studie" (Grande et Rudolf 1997) angeschlossen ist. Ziel ist es, die Wirksamkeit und die Wirkungsweise der Jungschen Langzeitpsychotherapien (100 Stunden und mehr bei 1-2 Sitzungen pro Woche) zu untersuchen, und zwar in einer prospektiven Studie von Therapien, die von qualifizierten und erfahrenen Therapeutinnen und Therapeuten unter den realen Bedingungen ihrer Praxis durchgeführt werden. Die Studie läuft in drei Zentren (Heidelberg/Mannheim, Berlin und Zürich) und wird von der Psychosomatischen Universitätsklinik Heidelberg zentral koordiniert. Der Forschungsansatz bezweckt eine Mischung aus qualitativen und quantitativen Erhebungen. Die Studie konzentriert sich auf analysespezifische Untersuchungsgegenstände. Während andere Studien sich auf die Darstellung von Veränderungen von symptomatischen Befunden beschränken, werden hier darüber hinaus bei der Beschreibung des behandlungsbedürftigen Problems, bei den im Prozess sich ergebenden Veränderungen und bei den Ergebnissen neben der Symptomatik auch die Struktur-, die Interaktions- und die Konfliktebene erfasst. Dies ist möglich dank vierteljährlicher qualitativer Beschreibung von Merkmalen des analytischen Prozesses aus der Perspektive des Therapeuten, und zwar in der Form von freien Texten und halbstandardisierten Einschätzungen. Überdies führt ein Projektmitarbeiter ausserhalb der Therapie ein standardisiertes Forschungsinterview durch, um relevante Merkmale des Konflikts, der Persönlichkeitsstruktur und der Beziehung festzuhalten. Instrument dafür ist die in Deutschland entwickelte operationalisierte psychodynamische Diagnostik (Arbeitskreis OPD, 1996). Die Patientinnen und Patienten füllen beim ebenfalls vierteljährlichen Interview einen Fragebogen aus, der auf gebräuchlichen validierten Untersuchungsinstrumenten basiert.

Um die störempfindlichen Therapien nicht zu beeinflussen, wird auf eine direkte Beobachtung der Therapie durch Tonband oder Video verzichtet. Hingegen wird das Forschungsinterview im Studienzentrum auf Video aufgezeichnet und von zwei unabhängigen Personen ausgewertet. Dieses Interview betrifft nicht die laufende Therapie, sondern das aktuelle Erleben und die Befindlichkeit des Patienten im Interview.

Zwar hat es sich gezeigt, dass die Rekrutierung einer genügenden Anzahl von Patienten nicht einfach ist - es braucht für das Schweizer Teilprojekt im Minimum 30 normal ablaufende Therapien, also rund 40 wegen der möglichen Ausfälle -, so dass die Dauer der ganzen Forschungsperiode sich um ein bis zwei Jahre verlängern kann. Es darf aber davon ausgegangen werden, dass schon bald zumindest erste aussagekräftige Antworten auf die Forschungsfragen verfügbar sein werden.

Auch Forschung muss wirtschaftlich sein

Dieses auf reale Therapien in der konkreten Alltagssituation hin konzipierte Forschungsdesign ist ein Musterbeispiel dafür, in welche Richtung sich psychotherapeutische Forschung künftig entwickeln wird. Es wäre völlig sinnlos, weil für die praktische Versorgung irrelevant, wenn die bisherigen naturwissenschaftlichen Designs weiterhin unreflektiert Anwendung finden würden.

Mit der nun angelaufenen praxisorientierten Psychotherapieforschung werden auch endlich Möglichkeiten geschaffen, die in der Therapie sich entwickelnden Verlaufsprozesse sowohl quantitativ wie qualitativ zu erforschen, um damit nicht allein zu dokumentieren, dass Psychotherapie wirkt, sondern herauszufinden, was denn da wirkt und wie. Dabei kommt auch den - gerade nicht aus der Forschung auszuschliessenden - Einwirkungen der Persönlichkeit des Therapeuten und der Beziehung zwischen Patient und Therapeut jene grosse Bedeutung zu, die dem Praktiker auf Grund seiner Erfahrung längst als zentrale Wirkfaktoren erscheinen.

Ferner muss endlich auch die Frage nach der Wirtschaftlichkeit von Psychotherapieforschung gestellt werden. Wenn bei derart langdauernden, arbeitsintensiven, finanziell entsprechend aufwendigen Bemühungen wie der Metaanalyse von Grawe et al. in der Beurteilung durch Nachprüfer von Rang nicht einmal das herauskommt, was ursprünglich die Absicht der ganzen Übung war, dann ist die Frage der Effizienz solcher Forschung mehr als berechtigt. Grawe war ausgezogen, um die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Methoden zu messen. Seine Arbeit stellt aber bloss einen "grossangelegten Versuch dar, die wissenschaftliche Überprüfung der verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren zu beleuchten, nicht die Wirksamkeit der psychotherapeutischen Verfahren an sich; das ist das grosse Missverständnis, das Grawe et al. hervorgerufen und das sie offenbar aktiv genährt haben. Jedenfalls war dies das Verständnis der interessierten Öffentlichkeit und auch der Fachöffentlichkeit, dass nämlich eine endgültige Aussage über die Möglichkeiten und Grenzen einzelner therapeutischer Verfahren gemacht wurde. Dies war aber mitnichten der Fall. Es wurde nur festgestellt, dass viele psychotherapeutische Verfahren noch nicht ausreichend empirisch überprüft worden sind und dass es einige wenige gibt, die bereits substantielle wissenschaftliche Überprüfungen vorweisen können bezüglich ihrer Effektivität" (Tschuschke, Heckrath, Tress 1997, S. 142).

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